Un problème diagnostique • Symptômes obsessionnels dans la schizophrénie • Symptômes schizophréniques dans le TOC • Trouble schizophrénique : diagnostic • Pronostic • Difficultés diagnostiques • Outils diagnostiques • Difficulté diagnostique : thématique des obsessions • Difficulté diagnostique : thématique obsédante atypique • Difficulté diagnostique : évolution et handicap • Difficulté diagnostique : retentissement des TOC sévères • Difficulté diagnostique : évolution des TOC sévères • Difficultés diagnostiques : l’insight ou la conscience du trouble
Un problème diagnostique
- Le TOC peut être comorbide d’une pathologie schizophrénique ; en effet, la fréquence du trouble obsessionnel compulsif dans la schizophrénie se situe aux alentours de 15 %, chiffre bien plus élevé qu’en population générale où la prévalence vie entière se situe entre 2 et 3 %.
- En revanche, certaines formes atypiques et sévères de TOC peuvent être prises à tort pour une forme de schizophrénie.
- Le TOC et la schizophrénie posent donc le problème de la différenciation entre diagnostic de comorbidité ou diagnostic différentiel, d’autant plus important que le type de prise en charge proposée en dépend.
Symptômes obsessionnels dans la schizophrénie
- Les symptômes obsessionnels compulsifs dans la schizophrénie sont indépendants des symptômes psychotiques et ne sont pas la séquelle d’une maladie schizophrénique, d’une hospitalisation ou d’un traitement neuroleptique.
- Les symptômes obsessionnels dans cette population de patients schizophrènes sont identiques concernant la thématique des obsessions, la sévérité du trouble et l’évolution.
- Le trouble obsessionnel et compulsif précède l’apparition des symptômes schizophréniques dans 50 % des cas. Cela n’est pas étonnant quand on sait que l’âge du début des TOC est plus précoce que l’âge de début de la schizophrénie qui se situe en fin d’adolescence et chez l’adulte jeune.
Symptômes schizophréniques dans le TOC
- un délire
- une désorganisation
- des hallucinations
- certaines préoccupations corporelles
- et des symptômes déficitaires
Trouble schizophrénique : diagnostic
- Seule la présence de symptômes d’ordre schizophrénique tels que la discordance, des idées délirantes en dehors de tout épisode dépressif ou des hallucinations permettent en présence d’un trouble obsessionnel caractérisé d’orienter le diagnostic vers un trouble schizophrénique avec manifestations obsessionnelles.
Pronostic
- Plusieurs études montrent clairement que les patients schizophrènes avec des symptômes obsessionnels compulsifs ont un moins bon pronostic que les patients schizophrènes typiques, ce que l’on explique facilement par des difficultés de fonctionnement supplémentaires du fait des obsessions et des compulsions.
Difficultés diagnostiques
- Certaines formes de trouble obsessionnel compulsif extrêmement sévères et invalidantes peuvent être confondues à tort avec des troubles schizophréniques où prédominent des symptômes obsessionnels et compulsifs.
Outils diagnostiques
Cinq caractéristiques cliniques peuvent conduire à des erreurs diagnostiques et doivent être évaluées avec soins pour discriminer un TOC typique d’une schizophrénie pseudo-obsessionnelle :
- le contenu des obsessions et des compulsions
- l’évolution du trouble et le handicap fonctionnel qu’il génère
- la conscience du trouble (ou niveau d’insight)
- la présence d’idées délirantes
- la présence de symptômes schizophréniques associés
Difficulté diagnostique : thématique des obsessions
- Elle ne permet pas d’orienter le diagnostic et pourrait, du fait de la crudité ou du caractère très particulier de certaines obsessions, faire pencher le diagnostic à tort vers un trouble schizophrénique.
- Les obsessions peuvent en effet prendre des formes très particulières, notamment quand elles sont de nature religieuse ou sexuelle et entraver le jugement du médecin.
Difficulté diagnostique : thématique obsédante atypique
- L’important face à une thématique obsédante qui apparaît atypique est de rechercher les caractéristiques mêmes des obsessions et des compulsions, à savoir le caractère intrusif, la difficulté de contrôle des pensées, l’attribution interne, la critique et la lutte anxieuse.
- Ces points clés permettent de faire le diagnostic contrairement à la thématique de l’obsession qui en aucun cas ne permet de poser le diagnostic de schizophrénie pseudo-obsessionnelle.
Difficulté diagnostique : évolution et handicap
- Ils ne permettent pas d’orienter le diagnostic vers un trouble schizophrénique. Il est probablement tout aussi délétère de souffrir d’un TOC sévère que d’être atteint d’un trouble schizophrénique.
Difficulté diagnostique : retentissement des TOC sévères
- Les patients atteints de TOC extrêmement sévère ont un handicap fonctionnel majeur avec un fonctionnement obsessionnel quasi-permanent, des compulsions à peine combattues voire mécanisées, une anxiété majeure et des relations sociales réduites au minimum.
- Ce repli est la conséquence du TOC et ne doit pas être confondu avec le repli autistique décrit dans la schizophrénie qui prend des caractéristiques toutes autres.
Difficulté diagnostique : évolution des TOC sévères
- L’évolution des TOC sévères est extrêmement défavorable et peut se compliquer d’épisodes psychotiques transitoires avec des idées délirantes à thématique de culpabilité ou de persécution. Ces épisodes sont probablement à mettre en relation avec un syndrome dépressif associé.
- Il est également possible de retrouver quelques instants délirants brefs avec des phénomènes de pseudo-hallucinations dans les formes extrêmement sévères et systématiquement précédés par une anxiété massive.
- Ces symptômes ne signent en rien un diagnostic de schizophrénie.
Difficultés diagnostiques : l’insight ou la conscience du trouble
- L'insight est défini par la conscience du caractère absurde de l’obsession et de la compulsion.
- En général, les patients reconnaissent facilement le caractère absurde des obsessions et des compulsions. Cependant certains, atteints de formes sévères et emprunts à une anxiété majeure, ne peuvent reconnaître le caractère absurde de leur comportement.
- L’insight varie ainsi en fait selon un continuum qui s’étend du bon insight à la pensée délirante. Il faut cependant éviter le terme de « pensée délirante » au bénéfice de « pauvre insight » pour éviter des diagnostics trop hâtifs de schizophrénie pseudo-obsessionelle.
- 5 à 25 % des patients TOC auraient un insight partiel ou pauvre.
- Les TOC avec mauvais insight correspondent souvent à des formes de maladies plus sévères ou à des phases plus intenses d’une maladie chronique.
